成立时间

所在学院/部门

股权结构

年总收入（万元）

业绩情况

（业务与学科结合情况，接纳学生实习情况等相关情况）

负责人承诺

本人承诺填报内容属实，并承担填报不实内容所产生的后果。

签字：                  日期：

部门意见

签字（盖章）：           日期：